Diabetes im Zentrum 2022 – TV-Podiumsdiskussion im Rahmen der
4GAMECHANGERS HEALTH TALKS

Keine Ärzte, keine Termine – wir haben ein Strukturproblem!

Auch heuer wieder nutzt die „Diabetes Initiative Österreich“ (DIÖ) die 4GAMECHANGERS HEALTH TALKS als Bühne, um aktuelle Themen im Zusammenhang mit der Volkskrankheit Diabetes öffentlich zu diskutieren. In einer ersten Podiumsdiskussion ging es unter anderem um die Frage, ob digitale Anwendungen die knapper werdenden Personalressourcen in der ärztlichen Versorgung kompensieren können.

Wochenlanges Warten auf Termine, übervolle Ambulanzen und zu wenig Zeit, wenn man dem Arzt oder der Ärztin endlich gegenübersitzt – für viele, gerade für chronisch kranke Menschen eine wiederkehrende Erfahrung. Von knappen Personalressourcen wissen auch die Gesundheitsanbieter zu berichten, und das nicht erst, seit Corona die Krankenstände in die Höhe treibt und Spitäler und Ordinationen an die Kapazitätsgrenzen bringt.
Auf der anderen Seite hat die COVID-Pandemie Einiges in Bewegung gebracht, was vor wenigen Jahren noch unverrückbar schien, so etwa die elektronische Krankschreibung oder die verstärkte „telemedizinische“ Interaktion via Telefon oder E-Mail, um den Patient:innen den Besuch in der Ambulanz oder Ordination zu ersparen. Die Pandemie hat aber auch bestehende Strukturprobleme im österreichischen Gesundheitswesen offengelegt.

System nicht auf Versorgung chronisch Kranker ausgelegt
Einige dieser Strukturprobleme benennt DIÖ-Präsident Thomas Wascher gleich zu Beginn der Diskussion: eine regional „unglaubliche Ungleichverteilung medizinischer Ressourcen“, eine Medizin, die primär auf die Lösung akuter Probleme ausgerichtet ist und nicht auf die Langzeitversorgung chronisch kranker Menschen, und schließlich die Tatsache, dass es in vielen Bereichen immer mehr Betroffene gibt, denen immer weniger verfügbare Ressourcen gegenüberstehen. Diabetes sei da eine „prototypische Erkrankung“, so Wascher, Ähnliches gelte aber auch für chronische Atemwegserkrankungen und chronische Schmerzen, die einen Gutteil der Arbeit in der Primärversorgung ausmachen.
Ein zentrales Problem im ländlichen Raum schildert Christian Ciardi, Internist und Leiter der  Diabetesambulanz im Krankenhaus St. Vinzenz Zams in Tirol: Kolleginnen und Kollegen, die in Pension gehen und deren Praxen teilweise nicht oder erst nach langer Zeit nachbesetzt werden. Die Patient:innen müssen in der Folge auf andere Mediziner:inner in der Niederlassung aufgeteilt werden – was dazu führt, dass für die Einzelnen immer weniger Zeit zur Verfügung steht. Auf der andere Seite sei der der ländliche Bereich mehr als der urbane Raum durch „kurze Wege“ innerhalb der Häuser und zwischen dem intra- und extramuralen Bereich charakterisiert. So könne man leichter niederschwellige Versorgung anbieten, sagt Ciardi und resümiert: „ich glaube, das könnte ein Lösungsansatz sein, wie man das Strukturproblem in den Griff bekommt.“
Agnes Loidl arbeitet, ebenfalls in Tirol, seit vielen Jahren als Diabetesberaterin sowohl im stationären als auch im ambulanten Bereich. Für sie ist das Versorgungsproblem vor allem außerhalb der Spitäler spürbar: „Ich erlebe in meiner selbstständigen Arbeit, dass Patientinnen und Patienten ganz dringend einen Termin anfragen, weil es eben um eine chronische Erkrankung geht, wo es ein bisschen mehr braucht als einen kurzen Kontakt.“ Um diese Menschen adäquat betreuen zu können, müsse man die spezialisierte Pflege ins Boot holen, und die verschiedenen Berufsgruppen müssten enger zusammenarbeiten können. Dazu braucht es Zeit- und Personalressourcen, die wir nicht immer haben, und natürlich auch die entsprechende Finanzierung.“

Viele Köche, wenig Steuerung
Arno Melitopulos-Daum ist als Fachbereichsleiter Versorgungsmanagement und Leiter der Landesstelle Tirol der Österreichischen Gesundheitskasse mit der Tiroler Situation gut vertraut. Er sieht ein Grundproblem in den komplexen Zuständigkeiten im österreichischen Gesundheitswesen: „Der Spitalsbereich wird überwiegend von den Ländern geführt, die Sozialversicherung ist überwiegend für den niedergelassenen Bereich zuständig, ist aber auch ein Hauptfinanzier der Spitäler.“ Dass sich die verschiedenen Player vor allem um einzelne Blöcke kümmern, mache im Alltag immer wieder Probleme. Bei der Versorgung von chronischen Erkrankungen müsse man aber den „Prozess in den Vordergrund stellen und nicht die einzelnen Verantwortungsbereiche der Kasse oder des Landes oder des Bundes. Es brauche, gerade bei Erkrankungen wie Diabetes, integrierte Versorgungsprogramme – von der Vorsorge bis zum Spitalsbereich“, sagt Melitopulos-Daum.
Rudolf Anschober hat als für Gesundheit und Pflege zuständiger Bundesminister in der ersten Phase der Corona-Pandemie die Schwächen des österreichischen Gesundheitssystems kennengelernt. Er sagt: „Strukturprobleme sind auch das Resultat von zu wenig bundesweiter Steuerung, was Verteilung und Schwerpunktsetzung etwa im niedergelassenen Bereich betrifft.“ Seine Lösungsansätze: Fokus im niedergelassenen Bereich auf Prävention, Behandlung und Unterstützung der chronischen Erkrankungen und nicht so sehr auf Akuterkrankungen; mehr Prävention und Vorsorgearbeit („auch da ist der niedergelassene Bereich eine ganz wichtige Anlaufstelle“); und nicht zuletzt: Gesundheitskompetenz und Eigenverantwortung in der Bevölkerung stärken, und dazu gehöre „eine ganz starke Verankerung der Gesundheitskompetenz in unserem Bildungssystem“. Das sei ein langwieriger Prozess, aber zentral, weil es auch die Systeme entlaste, wenn der Einzelperson bewusst ist, welchen Beitrag er oder sie zur Gesundheit leisten kann, ist Anschober überzeugt.

Eine App auf Rezept
Im benachbarten Deutschland ist Ende 2019 das „Gesetz für eine bessere Versorgung durch Digitalisierung und Innovation“ (Digitale-Versorgung-Gesetz, DVG) in Kraft getreten, das unter anderem die Möglichkeit vorsieht, „digitale Gesundheitsanwendungen“ (DiGAs) auf Kassenrezept verfügbar zu machen – primäre Zielgruppe: Menschen mit chronischer Erkrankung. ^{[1, 2]} Von der Masse der, in den App Stores der großen Telekommunikationskonzerne angebotenen Apps, unterscheiden sich DiGAs dadurch, dass sie einen vom deutschen Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) kontrollierten Zulassungsprozess durchlaufen, der unter anderem die Zertifizierung als Medizinprodukt und den Nachweis der Datensicherheit sowie der klinischen Sicherheit und der Wirksamkeit beinhaltet. ^[3] Die Verfahren zur Zulassung einer DiGA entsprechen somit hinsichtlich Sicherheit und Evidenzbasierung denen, die auch neue Medikamente durchlaufen müssen, sagt Peter Schwarz, Versorgungsforscher mit Schwerpunkt Diabetes in Dresden und einer der führenden DiGA-Fachexperten. ^[4] Derzeit (Oktober 2022) enthält das DiGA-Verzeichnis des BfArM rund 40 Anwendungen, darunter zwei für Menschen mit Diabetes. ^[3]
Die wirkliche Neuerung liegt für Schwarz allerdings darin, dass DiGAs darauf ausgerichtet sind, unabhängig von der Betreuung durch Ärzt:innen und anderen Gesundheitsberufen die Gesundheit der Anwender:innen positiv zu beeinflussen: „Stellen Sie sich vor, Sie sind Diabetiker mit einer Depression und Sie haben eine App, die wie eine kognitive Verhaltenstherapie arbeitet und künstliche Intelligenz nutzt, um im richtigen Moment beim richtigen Patienten den richtigen Impuls zu setzen, um ihn zu motivieren, um seine Gesundheitskompetenz zu stärken und um sein Selbstmanagement zu verbessern.“
Auch in Deutschland war das Kompensieren von Versorgungslücken ein wesentlicher Motivator, DiGAs in das System einzuführen. „Wenn es z. B. eine Versorgungslücke im Bereich der Psychotherapie gibt und es dauert zwölf Monate, bis der Patient einen ambulanten Termin bekommt, dann kann eine App dem Patienten helfen, diesen Zeitraum zu überbrücken.“ Weiteres Beispiel: „Die Apps helfen den Patienten zwischen den Arztvisiten zu unterstützen, und die Arztvisiten können dann drei oder sechs oder auch zwölf Monate auseinanderliegen. Dazwischen werden das Selbstmanagement, die Gesundheitskompetenz und die Eigenverantwortung des Patienten unterstützt.“
Für Schwarz sind DiGAs jetzt schon in der Lage, einen Teil der Patienten „autark“ mitzuversorgen, damit bleibe den Ärzt:innen mehr Zeit für jene Patienten, die persönliche Beratung brauchen oder mit einer App nicht zurechtkommen, denn: „Wir glauben, dass es eine Klientel von ungefähr 60 Prozent der Patienten gibt, die mit den Apps zurechtkommen und vielleicht 40 Prozent finden das richtig gut. Aber wir müssen auch akzeptieren, dass es einen großen Teil der Patienten gibt, für die das auch in Zukunft wahrscheinlich nicht das adäquate Instrument sein wird.“

Digitalisierung wird Berufsbilder verändern
Als in Österreich diabetologisch tätiger Arztes hält Thomas Wascher das DiGA-Konzept für einen „potenziell unglaublich großen Schritt nach vorne“. Die Interaktionszeit mit einem Menschen mit Typ-1-Diabetes in der Ambulanz, belaufe sich, wenn es keine Komplikationen gibt, auf rund zwei Stunden pro Jahr. „Die restlichen 365 Tage minus zwei Stunden ist er mit seiner Erkrankung allein. In dieser Zeit etwas zu haben, das das Management unterstützt, wäre ein wirklich wichtiger Schritt nach vorne.“
Christian Ciardi gibt zu bedenken, dass sich die Ressourcenprobleme im Gesundheitswesen durch Telemonitoring nicht lösen lassen, sieht aber das Potenzial digitaler Anwendungen: „Die Digitalisierung wird Berufsbilder verändern, so auch die Versorgung chronisch kranker Menschen.“
Diabetesberaterin Agnes Loidl plädiert dafür, die Bedürfnisse der Patient:innen nach Austausch und Empathie nicht aus den Augen zu verlieren. Elektronische Hilfsmittel könnten den menschlichen Kontakt nicht ersetzen. Außerdem seien die persönlichen Gespräche aller Beteiligten wichtig, um sich ein umfassendes Bild der konkreten gesundheitlichen Situation zu machen.
Aus Sicht der Sozialversicherung befürwortet Arno Melitopulos-Daum prinzipiell die Ergänzung der stationären und ambulanten Leistungen um digitale Lösungen. In Österreich werde zurzeit zusammen mit Bund und Ländern eine e-Health-Strategie entwickelt, deren Eckpfeiler noch vor Jahresende stehen sollen. In diesem Rahmen werde auch eine klare Position zum Umgang mit digitalen Gesundheitsanwendungen erarbeitet. „Wir schauen hier natürlich auch nach Deutschland.“ Die deutschen Erfahrungen mit DiGAs würden hier natürlich einfließen. „Die Frage, wie ich sie zulasse und mit den bestehenden Gesundheitsangeboten vernetze, das müssen wir für uns in Österreich sauber aufsetzen“, so Melitopulos-Daum.

Digitale Gesundheitsanwendungen – ein Teil der Lösung
Auch Anschober hält die Digitalisierung für einen guten Teil der Lösung. Auch er betont, dass der persönliche Kontakt mit den Patienten nicht zu kurz kommen dürfe. Außerdem könne die DiGAs-Einführung nichts daran ändern, dass die Steuerung und die Strukturen im Gesundheitssystem weiter verbessert werden müssen. Dabei würde Anschober dafür plädieren, ein bis zwei Schwerpunkte zu setzen – beispielweise chronische Erkrankungen wie Diabetes sowie Long-Covid – und anhand dieser Erkrankungen zu versuchen, die Schwachpunkte im Gesundheitssystem anzugehen.
Was die konkrete Umsetzung betrifft, gibt sich Anschober vorsichtig optimistisch. „Wir haben Einiges an rechtlichem Rahmen schon realisiert, Einiges noch zu tun. Wenn der Rahmen steht, müssen wir einen Prozess aufsetzen, bei dem alle Player an einen Tisch kommen und wo eine Zieldefinition miteinander paktiert wird. Dann kann die Durchdringung angesichts des Bewusstseins, dass wir ein Problem haben, relativ flott gehen. Aber es wird ein Prozess sein, bei dem wir in unterschiedlichen Regionen auch mit unterschiedlichem Tempo in die Realisierung gehen. Wir können ja auch innerhalb Österreichs voneinander lernen.“

Referenzen

1. Bundesministerium für Gesundheit, Gesetz für eine bessere Versorgung durch Digitalisierung und Innovation (Digitale-Versorgung-Gesetz - DVG); https://www.bundesgesundheitsministerium.de/digitale-versorgung-gesetz.html
2. Stern AD et al: Advancing digital health applications: priorities for innovation in real-world evidence generation. Lancet Digit Health 2022;4:e200-e206
3. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, DiGA Digitale Gesundheitsanwendungen https://www.bfarm.de/DE/Medizinprodukte/Portale/DiGA/_node.html
4. Schwarz PEH: Digitale Gesundheitsanwendungen in der Diabetologie - was gibt's, wie geht's? Info Diabetol 2021:15:35-45

Zitate:

„Wir haben mehrere Strukturprobleme im österreichischen Gesundheitswesen: Wir haben zum einen ein regionales Problem, eine unglaubliche Ungleichverteilung medizinischer Ressourcen. Das zweite, auch ganz eminente Problem: Wir haben immer noch eine Medizin, die auch im niedergelassenen Bereich darauf ausgerichtet ist, akute Probleme zu versorgen, aber nicht chronisch kranke Menschen zu begleiten. Das dritte Strukturproblem: Wir haben im Bereich der chronisch kranken Menschen – und da ist Diabetes eine prototypische Erkrankung –  immer mehr Betroffene, denen immer weniger verfügbare Ressourcen gegenüberstehen.“
Univ.-Prof. Dr. Thomas Wascher

„Ich habe immer das Gefühl gehabt: Ob der Patient bei mir sitzt oder ich mir die Daten im Rechner anschaue, bringt mir als Arzt keinen Zeitgewinn. Ich kann nicht in derselben Zeit mehr Patienten anschauen.“
„Die Digitalisierung ist nicht aufzuhalten. Sie wird Berufsbilder ändern, so auch die Versorgung der chronisch kranken Menschen.“
Dr. Christian Ciardi

„Ich glaube, wir sind jetzt sehr nah dran, dass die digitalen Gesundheitsanwendungen uns helfen können, die große Menge der Patienten, die eigentlich gut laufen, auch autark mitzuversorgen, sodass wir Ärzte mehr Zeit für die Patienten zur Verfügung haben, die eben das Gespräch brauchen, die mit einer App nicht zurechtkommen, die eine persönliche Beratung brauchen, weil sie viele Medikamente haben, viele gesundheitliche Probleme, die mit einer App nicht so direkt lösbar sind.“
Prof. Dr. Peter E. H. Schwarz

„Ich glaube nicht, dass es zum Ziel führt, wenn ein Mensch mit Diabetes beim Erstkontakt/der Erstdiagnose gleich verkabelt wird und eine App bekommt und viele elektronische Tools und er dann wieder hinausgeht. Ich glaube, bei der Erstdiagnose gehört mehr dazu als nur elektronische Hilfsmittel. Da steht für mich der Mensch im Mittelpunkt.“
„Ich würde mir wünschen, dass ich als Diabetesberaterin mit Hausärztinnen und Hausärzten gemeinschaftlich Menschen mit Diabetes betreuen kann, und dass es dafür Finanzierung gibt. Dass die Betroffenen wirklich rasch Beratung in Anspruch nehmen, eine Schulung besuchen und sich mit ihrer Erkrankung auseinandersetzen können.“
DGKP Agnes Loidl

„Wir verwenden den Spruch: Digital vor ambulant vor stationär. Wenn es sinnvoll und möglich ist, kann man die Menschen mit digitalen Lösungen unterstützen.“
„Wir sind in Österreich dabei, im Rahmen einer e-Health-Strategie eine klare Position zum Umgang mit diesen digitalen Gesundheitsanwendungen zu entwickeln. Da sind wir dabei, unsere Strategie zu finden und schauen auch nach Deutschland.“
Dr. Arno Melitopulos-Daum

„Die Digitalisierung kann ein guter Schritt zur Unterstützung von mehr Gesundheitskompetenz sein.“
„Aber ich warne schon vor einem. Es ist ein wichtiger Teil der Lösung, aber es ist nicht die eine Lösung für die Strukturprobleme. Digitale Anwendungen sind ein wichtiger Teilbereich. Aber wir müssen auch im bestehenden System die Steuerung und die Strukturen weiter verbessern.“
Rudolf Anschober